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Artículo papel iDPP4 en el paciente con diabetes hospitalizado
Introducción
La hiperglucemia en personas con diabetes ingresadas en el hospital se asocia con un aumento sustancial de morbilidad, mortalidad y costes económicos.
Las guías clínicas recomiendan la terapia con insulina como piedra angular del manejo farmacológico hospitalario, y también aconsejan suspender los medicamentos antidiabéticos orales durante la hospitalización. Sin embargo, disponemos de datos que apoyan el uso de los medicamentos antidiabéticos orales en algunos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ingresados en el hospital (1). Más concretamente, existen ensayos clínicos que apuntan que los inhibidores de DPP-4, solos o en combinación con insulina basal, se pueden utilizar para lograr un control glucémico apropiado en poblaciones seleccionadas, incluso en pacientes con infección por COVID-19, que se analizarán con más detalle a continuación.
Antes de ello, conviene recordar las recomendaciones más recientes respecto al control glucémico que debemos mantener en pacientes con DM2 que ingresan en el hospital. La American Diabetes Association (ADA), en su reciente revisión anual “Standards of Medical Care in Diabetes 2021” (2), aconseja los siguiente:
15.4 La terapia con insulina debe iniciarse para el tratamiento de la hiperglucemia persistente comenzando a partir de un umbral > 180 mg/dl (10,0 mmol / l). Una vez que se inicia la terapia con insulina, se recomienda un rango de glucosa objetivo de 140-180 mg/dL (7.8-10.0 mmol / L) para la mayoría de los pacientes críticamente enfermos y los no críticos.
Estudios publicados
Se trata de un estudio piloto, multicéntrico, abierta, realizado en 90 pacientes con DM2, tratados con dieta, antidiabéticos orales, o una dosis diaria de insulina menor de 0,4 unidades/kg/día. Fueron aleatorizados para recibir sitagliptina sola o en combinación con insulina glargina o con un régimen basal-bolo (glargina y lispro) más dosis suplementarias de corrección de lispro.
El control glucémico mejoró de manera similar en todos los grupos de tratamiento. No hubo diferencias en la glucemia diaria media después del primer día de tratamiento (P = 0,23), en número de lecturas dentro de un objetivo de glucemia de 70-140 mg/dL (P = 0,53), en el número de lecturas de glucemia >200 mg/dL (P = 0,23) y en el número de fracasos del tratamiento (p = 0,99). La dosis diaria total de insulina y el número de inyecciones de insulina fueron significativamente menores en los grupos de sitagliptina en comparación con el grupo basal-bolo (ambos P < 0,001). No hubo diferencias en la duración de la estancia hospitalaria (P = 0,78) ni en el número de episodios de hipoglucemia entre los grupos (P = 0,86).
Los resultados de este estudio piloto indican que el tratamiento con sitagliptina sola o en combinación con insulina basal es seguro y eficaz para el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con DM2 ingresados en planta de medicina general y cirugía.
Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, abierto y aleatorizado de no inferioridad (Sita-Hospital) en cinco hospitales en los EE. UU., que incluyeron a pacientes de 18 a 80 años de edad, con DM2 y un nivel de glucosa en sangre entre 140-400 mg/dL, que estaban siendo tratados con dieta o antidiabéticos orales o con una dosis diaria de insulina de 0.6 unidades por kg o menos, ingresados en servicios de medicina general y cirugía. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente (1:1) a recibir sitagliptina más glargina basal una vez al día (grupo de sitagliptina basal) o a un régimen bolo-basal con glargina una vez al día e insulina lispro o aspart antes de las comidas (grupo bolo-basal) durante la estancia en el hospital. Todos los demás fármacos antidiabéticos se suspendieron al ingreso.
Se incluyeron 277 pacientes (138 a sitagliptina-basal y 139 a basal-bolo). La duración de la estancia en el hospital fue similar para ambos grupos y la concentración diaria media de glucosa en sangre en el grupo basal de sitagliptina no fue inferior al del grupo basal-bolo. El fracaso del tratamiento ocurrió en 22 pacientes (16%) en el grupo de sitagliptina-basal versus 26 (19%) en el grupo de bolo-basal (p = 0.54). La hipoglucemia ocurrió en 13 pacientes (9%) en el grupo de sitagliptina-basal y en 17 (12%) en el grupo de bolo basal (p = 0.45). No se observaron diferencias en las complicaciones hospitalarias entre los grupos.
La dosis diaria total de insulina y la dosis de insulina por kg de peso corporal fueron significativamente menores en el grupo sitagliptina-basal en comparación con el grupo de bolo basal (ambos p < 0,0001).
En resumen, el tratamiento con sitagliptina más insulina basal es tan eficaz y seguro como el régimen de insulina en bolo basal que es más complejo, por lo que es una alternativa conveniente para el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con DM2 ingresados en los servicios de medicina general y cirugía en un entorno de cuidados no intensivos.
Este estudio multicéntrico prospectivo, abierto, aleatorizó a 250 pacientes con DM2 sometidos a cirugía no cardíaca con glucosa en sangre al ingreso de 140-200 mg/dL tratados con dieta, antidiabéticos orales o dosis de insulina total ≤ 0,5 unidades/kg/día a linagliptina (n = 128) diario o en bolo-basal (n = 122) con glargina una vez al día e insulina de acción rápida antes de las comidas. Ambos grupos recibieron insulina suplementaria para una glucemia > 140 mg/dL. El criterio de valoración principal fue la diferencia en la glucemia diaria media entre los grupos.
En los pacientes con glucemia < 200 mg/dl en el momento de la aleatorización, (63% de la cohorte), la glucemia diaria media fue similar en el grupo de linagliptina frente al grupo bolo-basal, cosa que no ocurrió en aquellos con glucemia inicial > 200 mg/dl. En términos de seguridad, el grupo de linagliptina tuvo menos eventos hipoglucémicos que el de bolo-basal (1,6% frente a 11%, p = 0,001, 86% de reducción del riesgo relativo).
Por tanto, en pacientes con DM2 sometidos a cirugía no cardíaca que presenten hiperglucemia leve a moderada ( < 200 mg/dL), linagliptina diaria es una alternativa segura y eficaz a la terapia con insulina multidosis, con un control glucémico similar y con menor tasa de hipoglucemias.
Sin embargo, no todos los estudios arrojan datos favorable sobre el uso de iDPP4 durante la hospitalización.
Por ejemplo, este ensayo piloto prospectivo, doble ciego, analizó el papel de un iDPP4 (sitagliptina) en la prevención de la hiperglucemia de estrés en pacientes sin diabetes, que van a ser sometidos a cirugía electiva. Para ello, aleatorizó a los pacientes de cirugía general para recibir sitagliptina (n = 44) o placebo (n = 36) una vez al día, comenzando un día antes de la cirugía y continuando durante la estancia en el hospital. El resultado primario fue la aparición de hiperglucemia de estrés, definida por glucosa en sangre > 140 mg / dl y > 180 mg / dl después de la cirugía. Los resultados secundarios incluyeron: duración de la estadía, traslados a la UCI, hipoglucemia y complicaciones hospitalarias.
No hubo diferencias en las tasas de hiperglucemia de estrés entre el tratamiento con placebo y sitagliptina (56% vs 55%, p = 0,93). El tratamiento con placebo y sitagliptina dio como resultado una glucemia posoperatoria similar (148,9 ± 29,4 mg / dl frente a 146,9 ± 35,2 mg / dl, p = 0,73). Tampoco hubo diferencias en la duración de la estancia (4 vs 3 días, p = 0,84), transferencia a UCI (3% vs 5%, p = 1,00), hipoglucemia <70 mg / dL (6% vs 11%, p = 0,45), y otras complicaciones (14% vs 18%, p = 0,76).
Así pues, en este ensayo piloto, realizado en personas sin diabetes sometidas a cirugía general, el tratamiento con sitagliptina durante el período perioperatorio no previno la hiperglucemia por estrés ni las complicaciones.
Conclusiones
- Los iDPP4 son una alternativa a la pauta basal-bolos en determinados perfiles de pacientes: hiperglucemia “leve” (<200 mg/dl), ≤2 ADO/GLP1, insulin-naïve (ó con dosis bajas de insulina < 0,6 U/kg).
- Estos fármacos han demostrado conseguir un control glucémico similar a pautas de tratamiento más complejas, como la basal-bolos, y con una tasa menor de hipoglucemias.
- También se ha demostrado una menor necesidad de dosis de insulina.
- Aunque hay resultados interesantes en pacientes con DM2 e infección por COVID-19, se necesitan más estudios que demuestren ese potencial beneficio.
- En términos de prevención de hiperglucemia de estrés en pacientes sin diabetes que van a ser sometidos a intervención quirúrgica, no se ha observado ningún beneficio.
Bibliografía:
1. 15.Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes 2021 Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S211–S220 | https://doi.org/10.2337/dc21-s015
2. Management of diabetes and hyperglycaemia in the hospital Francisco J Pasquel, M Cecilia Lansang, Ketan Dhatariya, Guillermo E Umpierrez Lancet Diabetes Endocrinol 2021; 9: 174–88
3. Safety and Efficacy of Sitagliptin Therapy for the Inpatient Management of General Medicine and Surgery Patients With Type 2 Diabetes. GUILLERMO E. UMPIERREZ, MD1, ROMA GIANCHANDANI, MD2, DAWN SMILEY, MD1, SOL JACOBS, MD1, DAVID H. WESORICK, MD2, CHRISTOPHER NEWTON, MD1, FARNOOSH FARROKHI, MD1, LIMIN PENG, PHD3, DAVID REYES, MD1, SANGEETA LATHKAR-PRADHAN, MBBS2, FRANCISCO PASQUEL, MD1. Diabetes Care 36:3430–3435, 2013
4. Efficacy of sitagliptin for the hospital management of general medicine and surgery patients with type 2 diabetes (Sita-Hospital): a multicentre, prospective, open-label, non-inferiority randomised trial. Francisco J Pasquel, Roma Gianchandani, Daniel J Rubin, Kathleen M Dungan, Isabel Anzola, Patricia C Gomez, Limin Peng, Israel Hodish, Tim Bodnar, David Wesorick, Vijay Balakrishnan, Kwame Osei, Guillermo E Umpierrez. Lancet Diabetes Endocrinol December 7, 2016. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(16)30402-8
5. Glycaemic Efficacy and Safety of Linagliptin compared to Basal-Bolus Insulin Regimen in Patients with Type 2 Diabetes Undergoing Non-Cardiac Surgery: A Multicenter Randomized Clinical Trial. Priyathama Vellanki, MD1, Neda Rasouli, MD2, David Baldwin, MD3, Sara Alexanian, MD4, Isabel Anzola, MD1, Maria Urrutia1, Saumeth Cardona1, Limin Peng5, Francisco J. Pasquel, MD, MPH1, Guillermo E. Umpierrez, MD1, Linagliptin Inpatient Research Group. Diabetes Obes Metab. 2019 April ; 21(4): 837–843. doi:10.1111/dom.13587
6. Sitagliptin for the prevention of stress hyperglycemia in patients without diabetes undergoing coronary artery bypass graft (CABG) surgery. Maya Fayfman1, Georgia Davis1, Elizabeth Duggan2, Maria Urrutia1, David Chachkhiani1, Joanna Schindler2, Francisco J. Pasquel1, Rodolfo J. Galindo1, Priyathama Vellanki1, David Reyes1, Heqiong Wang3, Guillermo E. Umpierrez1. J Diabetes Complications. 2018 December ; 32(12): 1091–1096. doi:10.1016/j.jdiacomp.2018.08.014
7. Sitagliptin Treatment at the Time of Hospitalization Was Associated With Reduced Mortality in Patients With Type 2 Diabetes and COVID-19: A Multicenter, Case-Control, Retrospective, Observational Study. Sebastiano Bruno Solerte 1 2, Francesca D’Addio 3, Roberto Trevisan 4, Elisabetta Lovati 5, Antonio Rossi 6, Ida Pastore 6, Marco Dell’Acqua 3 6, Elio Ippolito 3, Cristiana Scaranna 4, Rosalia Bellante 4, Silvia Galliani 4, Alessandro Roberto Dodesini 4, Giuseppe Lepore 4, Francesca Geni 1 2, Roberta Maria Fiorina 3, Emanuele Catena 7, Angelo Corsico 8, Riccardo Colombo 7, Marco Mirani 9, Carlo De Riva 10, Salvatore Endrio Oleandri 11, Reza Abdi 12, Joseph V Bonventre 12, Stefano Rusconi 13 14, Franco Folli 15, Antonio Di Sabatino 5, Gianvincenzo Zuccotti 16 17, Massimo Galli 13 14, Paolo Fiorina 18 6 19. Diabetes Care. 2020 Dec;43(12):2999-3006. doi: 10.2337/dc20-1521
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